Приложение
В оргкомитет
IV Областного открытого конкурса 
ансамблевого музицирования 

ЗАЯВКА

Номинация		
Возрастная группа		
Категория (для номинаций «Камерный ансамбль», «Концертмейстерское мастерство»)		
Ф.И.О. участника/участников (полностью)		
Дата рождения		
Краткая творческая характеристика ансамбля
(когда начали обучение, в каком классе или на каком курсе учатся участники ансамбля в настоящее время, в каких конкурсах принимали участие)		
Паспортные данные (данные свидетельства о рождении)		
Домашний адрес участников с индексом, телефоны (дом., моб.), e-mail		
Ф.И.О. преподавателя
(полностью)		
Ф.И.О. иллюстратора
(полностью)		
Индекс, почтовый адрес, полное название учреждения, телефон, факс, e-mail		
Ф.И.О. руководителя учреждения (полностью)		
Потребность в гостинице
указать количество мест (женских, мужских), отдельный номер или с подселением, допустимая сумма за сутки		

ПРОГРАММА ВЫСТУПЛЕНИЯ 
(с указанием хронометража каждого произведения)

Композитор (инициалы и фамилия)	Произведение (с указанием опуса и тональности)	Время звучания	

«___»________________20__ г. 	_____________________/______________/
 (подпись руководителя учреждения, расшифровка подписи)

М.П.	

Оформление заявки подтверждает согласие конкурсанта / родителей (законных представителей) конкурсанта (нужное подчеркнуть) на обработку персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ (в случае оформления заявки от коллектива подписи ставят все конкурсанты / родители (законные представители)).

«___»_____________20__ г. 		__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
__________________________/______________/
 		 (подпись конкурсанта/родителя/законного представителя, расшифровка подписи)